《民法典》之医疗纠纷问题探讨
吉林省长春市朝阳区人民检察院
作者: 赵 悦
《民法典》自2021年1月1日起施行，是社会生活的百科全书，是写满民事权利的宣言书，构建起了全方位的民事权利保护体系。《民法典》的侵权责任编对医药医疗领域的众多课题作出了基础性规定，例如保障患者的知情同意权、加强患者隐私和个人信息的保护、确立人体器官和组织捐献的基本规则、明确医疗损害责任适用范围等。
首先介绍一下《民法典》侵权责任编的前世与今生，《侵权责任法》于2009年******，明确了侵权责任法律制度的独立地位。在《民法典》编纂过程中，也是采用了侵权责任独立成编的做法，而且侵权责任编大部分沿用了《侵权责任法》的内容，在《民法典》未实施之前，医疗纠纷适用<侵权责任法>，在《民法典》实施之日呢，《侵权责任法》同时废止，但此前《侵权责任法》在医疗纠纷领域中是作出了重大贡献的，从根本上改变以前长期存在的医疗损害赔偿双轨制的弊端。（什么是双轨制，在《侵权责任法》实施之前，我国医疗事故责任适用《医疗事故处理条例》的赔偿标准，医疗过错责任适用《民法通则》的赔偿标准。两者适用的法律依据不同，赔偿标准也相差悬殊：比如依照长春市2005年人均可支配收入为17653元的标准计算，造成死亡的，按照条例规定的标准计算死亡赔偿金为105918元，按照《民法通则》规定的标准计算死亡赔偿金为353060元，相差247142元。 对于同样的损害给付的赔偿金差别却如此悬殊，显然是不正确的。《侵权责任法》统一规定适用人身损害赔偿标准，从根本上解决了赔偿标准混乱的问题，实现了受害患者的人格平等，有利于保护受害患者的合法权益。）
《民法典》侵权责任编，关于涉及医患纠纷的规定共十一条，每一条内容都和医疗机构及医务人员直接相关。一、民法典第1218条对诊疗过错责任的归责原则的规定：法条原文是患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。此前的《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构“及其”医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。那么民法典除了将医疗机构及其医务人员修改为“医疗机构或者其医务人员外”，基本保留了这一规定的内容。也就是说在医疗损害责任纠纷案件中，行为主体是医疗机构及医务人员，如因医务人员的过错造成患者损害的，不是按照一般侵权行为的规则，由医务人员对受害人承担民事责任，而是由医务人员所在的医疗机构承担赔偿责任。这是替代责任的基本规则，在医疗损害责任纠纷中，应当以该医疗机构为被告提起诉讼，替代责任人对行为人的行为后果负责，在起诉时该替代责任人为适格被告。比如说，刘某因医疗事故将长春市某医院和该院的张医生一同作为被告起诉到法院，但法院在查明案件事实后认为，张医生是长春市某医院的医务人员，其实施的诊疗属于职务行为，不应由其个人向原告承担赔偿责任，原告刘某要求张医生承担赔偿责任无法律依据，依法驳回了原告刘某对张医生的诉讼请求。
那么，个体诊所在诊疗活动中承担的是什么责任呢，因为个体诊所也是登记在册的医疗机构，受害者仍然是向个体诊所提出诉讼请求，由个体诊所承担责任，即使个体诊所的医务人员只有一个，也是如此。因为该个体诊所一般都属于个体经营的性质，最终责任的承担，如果是个人经营的，以个人财产承担，家庭经营的，以家庭财产承担。民法典的这条关于诊疗过错责任的规定，还涉及到患者与医疗机构之间在诉讼过程中如何分配举证责任的问题，2001年的《民事诉讼证据规定》关于医疗损害责任纠纷中因果关系和过错要件适用举证责任倒置的做法，就是因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系和医疗过错承担举证责任。虽然缓和了患者的举证责任，但这也被证明存在不利于医学发展进步，不利于从根本上维护患者看病就医的权利。
2017年颁布实施的《医疗损害责任纠纷司法解释》根据《侵权责任法》第54条，按照过错责任原则的一般要求，明确规定了患者主张医疗机构承担诊疗过错赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊和受到损害的证据。至于因果关系、诊疗过错的事实方面，则可以通过申请鉴定来解决。就是说在2017年将医疗纠纷举证责任倒置又变回了的谁主张谁举证的一般举证原则。关于这一条我还想再额外说点的东西，在《民法典》编纂之初，曾有关于医师外出会诊责任的规定。
会诊是当前医疗实践中普遍存在的一种现象，按照《医师外会会诊管理暂行规定》第2条规定，是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。可以说医师外出会诊对于促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，实现医疗资源优化配置、提高医疗服务水平、满足人民群众不断增长的医疗需求具有重要意义。但在会诊过程中，由于涉及发出邀请的医疗机构、接受邀请的医疗机构、会诊医师和患者四方当事人，一旦造成患者损害，如何确定法律责任，缺乏相应的法律规定，针对这一问题，《医疗损害责任纠纷司法解释》第20条规定,医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由发出邀请的医疗机构承担赔偿责任。因此，从制度设计的目的看，由邀请医疗机构承担责任而不由会诊医疗机构承担责任，对于提高社会整体医疗水平，方便群众就医具有积极意义。
所以《民法典》最终对此未作规定。至于患者个人邀请医务人员诊疗的情形，这涉及是否经过其所在医疗机构委派或者同意的问题。但是，依据《医师外出会诊管理暂行规定》的规定，医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊，否则将构成违法行医。医疗机构不存在过错，由该医务人员自已承担赔偿责任。二、第1219条涉及到医务人员说明义务和患者知情同意权。之前临床的知情同意书都是打印好的，患者家属签字即可，这种告知方式流于形式，容易引发医疗纠纷。
《民法典》要求医方在向患者及家属说明医疗风险时要取得患者和家属的“明确同意”，指的是不仅要求签字同意，还要求对治疗内容的了解，这对风险的告知提出了更高要求。其法条原文是，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。法条中的“不宜”主要是指从患者心理的层面；“不能”主要是指身体的层面，如患者失去意识等，实务中有诸多此类情形，无论是患者心理的主观不宜还是身体的客观不能，均可向患者近亲属说明，取得其明确同意。有这样一个案例：王某因突发心悸伴长时间头晕，加之胸痛的症状，入住某医院重症监护病房进行病重一级护理。次日1时35分，医方在王某要求下停用心电监护，3时50分，王某突然出现呼之不应、心率、大动脉搏动消失等症状，医方发现后立即实施抢救治疗。5时09分，王某经抢救无效后宣布临床死亡。王某家属认为，王某要求停用心电监护时，医方既未通知患者家属，也未取得患方书面签字确认，存在告知不足的过错，导致医方不能及时发现患者病情变化，侵害了患者的人身权，起诉医院要求其赔偿医疗费、住宿费、护理费、丧葬费、精神损失费等所有费用及损失。这个案件的最终审理结果是法院就责任过错组织专家进行评议，专家综合评定意见建议医方就诊疗上存在告知不足的过错承担10%的责任，赔偿王某家属共计8万余元。所以这个案件是医方未尽到告知义务而承担的赔偿责任。民法典实施后提高了医方的告知要求，不但要求医方说明医疗风险，还要求具体说明，不能模糊笼统的说明，避免医疗机构采取格式化的书面告知形式。告知形式也不再限定于书面告知，医务人员可根据实际情况采取口头、录音录像等形式，要取得患方的明确同意，才符合法律规定。三、紧急情况下知情同意的特殊规定《民法典》第1219条将“不能向患者本人说明的情形”列入“应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”的范围，可知，医务人员应保障患者本人或近亲属对病情和医疗措施的知情权。否则，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。那么，在患者本人意识不清，又没有近亲属在场的情况下，医方就按照规定未尽到知情权不实施抢救措施吗？当然不能，民典还规定了例外情形：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。在此例外情形下，患者或近亲属不得以医方未尽知情权向医疗机构主张医疗损害赔偿。
第1220条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。四、诊疗义务判断标准第1221条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本条认定诊疗过错，要以“当时的医疗水平”作为判断标准。实践中，认定“当时的医疗水平”是否考虑医疗机构及其医务人员资质及地区差异等因素，有两种不同意见：一种意见认为，应当考虑上述因素，这样比较符合客观实际情况；另一种意见认为应采用同一标准，不应考虑上述标准，以统一法律适用，体现对当事人人身、财产权利的平等保护。《医疗损害责任纠纷司法解释》最终采纳了第一种意见，即判断“当时的医疗水平”，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，但要综合考虑、诊疗当时当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质、患者病情的紧急程度、患者个体差异等因素。比如在宗某与某镇卫生院医疗损害赔偿纠纷案中，法院经审理认为，判断未确诊右侧耻骨上支骨折的行为是否属医疗过失，应与医疗机构的级别及其他条件相联系。被告属乡镇医院，受医疗条件、资质等限制，无法据患者骨盆DR摄片发现左侧耻骨上支异常。且被告已医嘱原告转诊上级医院，原告于当天转某市医院就诊，并未延误。
因此，被告已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。不应承担赔偿责任。五、推定医疗机构有过错的规定第1222条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。患者有损害，有本条规定的情形之一的，推定医疗机构有过错，并非当然认定医疗机构有过错，医疗机构可以提出反证证明自己没有过错。第(三)项中增加“遗失病历”，作为推定医方过错的情形之一，该修改对医疗机构病历保管提出了更高要求。“违法销毁病历资料”，销毁病历不必然有过错或推定过错，有可能是保管期限到期等其他原因，医疗机构按正常程序销毁病历不适用过错推定责任，<民法典>在该条销毁前面增加违法二字，更加严谨，避免医疗过错推定被扩大化。六、药品、消毒产品、医疗器械缺陷，或者输入不合格血液的侵权责任第1223条因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构追偿。民法典将药品上市许可持有人也列入了赔偿主体名单范围。在医疗产品责任中，作为受害人的患者有权选择不同的责任主体为被告来主张权利，也可以选择他们为共同被告，法院也可以基于查明案件事实、方便解决纠纷等考虑，追加他们为共同被告，但无论何种情况下，最终都由某个责任主体来承担最终的责任。七、医疗机构免责事由第1224条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。一般而言医疗机构负责事由包括两种类型：一类是患者主观上故意不配合的情形。虽然实践中这一情形相对较少，但在近年来“医闹”问题不断出现的情况下，故意不配合的情形也有多发现象。过失的情况则较为常见，比如不遵医嘱错误用药、错误饮食甚至饮酒等情形导致病症加重甚至出现并发症等情形，医疗机构不承担赔偿责任。另有意见认为，患者囿于其医疗知识水平的局限而对医疗机构采取的诊疗措施难以建立正确的理解，从而导致其不遵医嘱、错误用药等与诊疗措施不相配合的现象，也属于患者一方不配合诊疗的行为情形。但我认为，通常情况下这一情形似难以认定患者存在“不配合”诊疗的主观过错。这时通常需要根据个案具体情况判断医务人员是否向患者一方履行了相应的说明义务或者存在其他过错情形。因为对医务人员是否存在过错也不限于其已经尽到相应的说明义务。若医务人员已经尽到相应义务，患者的损害是因患者或者其近亲属不配合的行为所致，则医疗机构对此不应当承担赔偿责任。而对于医务人员是否尽到了这一说明告知义务或者其他诊疗义务的问题，往往涉及专业判断问题，需要通过鉴定程序来解决。八、第1225条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。本条是关于医疗机构保管病历资料的义务和患者查阅、复制病历资料权利的规定。
《医疗纠纷预防和处理条例》当中规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部料。在《医疗机构病历管理规定》中规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急病历和住院病历。概言之，“病历资料”是一个集合概念，是一系列医学文书资料的总和。鉴于医疗行业的这一特点，由医务人员填写、制作的病历、住院志、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理资料等病历资料，在发生医患纠纷时，就成了医疗侵权诉讼中极为关键的证据。这类资料作为证据，往往直接导致医疗诉讼的成败。可以说，患者通过查阅自己的病历资料，能督促医务人员履行法律所要求的注意义务，从而减少医疗事故的发生。
另一方面，赋予患者查阅、复制病历资料的权利，能够增进患者与医务人员之间的交流、沟通和理解、并有助于建立彼此信赖、良好互动的医患关系。九、患者隐私和个人信息保护第1226条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。本条是关于对患者隐私保护的规定。隐私权，是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。关于隐私权的具体内容，通常而言，隐私权包括四项基本权能：1、隐私隐瞒权。又称保密权，它首先包括公民对身体隐秘部位的保密权，这是公民一项最根本的隐私权，此外，隐瞒权还包括对个人身高、体重、病历、生活经历、财产状况、身体缺陷、健康状况、婚恋、家庭、性生活、社会关系、信仰、心理特征等信息的保密权、未经许可，任何人不得刺探、公开和传播。2、隐私利用权。即公民对个人隐私进行积极利用，以满足自己精神、物质方面的需要。3、隐私维护权。公民对自己的隐私享有维护其不受侵犯的权利，在受到非法侵害时可以依法寻求司法保护。4、隐私支配权。公民对于个人隐私有权按照自己的意愿进行支配，可以公开部分隐私，准许他人对个人活动和个人领域进行察知，准许人他利用自己的隐私。如患者在诊疗过程中，允许医生检查身体隐秘部位、了解个人经历、生活习惯等。侵害患者隐私权和个人信息的民事责任承担方式主要有：停止侵害、赔礼道歉和赔偿损失。停止侵害的适用较为常见。赔礼道歉也是侵犯隐私权和个人信息的民事责任的一种有效方式。法律上并没有规定赔礼道歉的具体方式，主要取决于受害人的选择。十、禁止违规过度检查第1227条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。本条所针对的不必要检查行为，也就是目前社会上比较关注的“过度检查”问题。因患者病情的不确定性、医生经验及知识水平的差异、治疗方案的多元化等原因，对患者的检查何为过度、何为适度，难有确定划一的标准，患者更无从判断。对此，判断是否属于不必要的检查的标准就要看此检查行为是否符合诊疗规范。这里的诊疗规范也要包括护理规范，即卫生行政部门以及全国性行业协会制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。一般而言，医疗机构对患者的检查是疾病诊断以及采取治疗措施的必要手段，其本身就是一个专业判断问题，可以通过申请鉴定来解决。十一、维护医疗机构和医务人员的合法权益第1228条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨碍医务人员工作、生活，侵害医务人员合法权益的，应当依法承担法律责任。从以上条款我们可以看到，新颁发的《民法典》中关于“医疗损害责任”条款的部分，并非《侵权责任法》具体内容的简单复制，而是结合具体情境进行的“精加工”。这些处理体现了立法者在解决医患问题上的良苦用心，既考虑到患者的合法权益，同时也强化了对医务人员的保护力度。实践中，一些医患纠纷发生后，患者和家属不愿按法律程序解决问题，而是采取动员亲属形成群体一味“闹医”“闹访”的办法，甚至存在威胁医疗机构和侮辱、殴打医护人员等过激行为。社会上还存在一种“职业医闹”，哪里出了患者死亡、伤残的事情，他们就去找家属谈，揽生意，然后纠集一些人找医院闹，闹来赔偿后与家属分成。此外，还存在单独侵害医务人员合法权益的行为。如患者或者亲属在互联网上捏告事实攻击某医生，造成某医生社会评价急剧降低。
按照《民法典》关于名誉权的规定，这应属诽谤行为，侵害了医疗机构或医务人员的名誉权，行为人应承担侵犯名誉权的侵权责任。现实中“医闹”事件屡有发生，已经严重干扰了正常的医疗秩序，对医务人员的工作和生活造成很大影响。医务人员是国家卫生事业的主要承担者，不保护医务人员的合法权益就不能充分调动他们的建议积极性。
因此，要倡导和强化对医疗机构及其医务人员的合法权益的保护，对侵害医疗机构和医务人员合法权益的行为，法律要给予制裁。医疗卫生事业与广大人民群众的生活息息相关，医患关系是构建社会主义和谐社会的重要内容。党的十九大报告进一步强调实施健康中国战略，指出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位健康服务”。广大医务人员为保障人民群众生产安全和身体健康作出了巨大贡献，特别是最近的新冠肺炎疫情防控工作中，付出了巨大牺牲，是“新时代最可爱的人”。
